与所有喊上对美国的医疗保健危机，许多人可能会发现很难集中精力，更了解我们面临的问题的原因。 我发现自己沮丧（虽然我理解它的人害怕）在讨论的基调以及困惑，怎么会有人推测自己不够资格知道如何最好地改善我们的医疗制度，仅仅是因为他们遇到时，已经花了整个职业生涯，学习（和我不是指政治家）的人是不知道自己做什么。
被誉为爱因斯坦曾说过，如果他有一个小时拯救世界，他花了55分钟界定问题，并解决它只有5分钟。 我们的医疗制度是远远比大多数提供解决方案承认或不承认，除非我们最集中上界定其问题，并彻底了解其原因，我们的努力更加复杂，我们所做的任何更改都只是可能使事情变得更糟，因为它们是更好。
虽然我曾在美国医疗保健制度自1992年以来，作为一名医生，并有7年的经验，值得作为基层医疗的行政总监，我不认为自己有资格彻底评估的可行性建议，最让我'听说为改善我们的医疗制度。 我认为，但是，我至少可以有助于描述一些麻烦，采取合理的猜测，其原因，并概述了一些在试图解决这些问题应适用的一般原则讨论。
成本问题
没有人纠纷，在美国的医疗保健支出已大幅上涨。 根据医疗保险和医疗补助服务（CMS）的中心，医疗保健支出预计达到8,160元每人每年由2009年底相比，每人每年356美元是在1970年。 这种增长发生在国内生产总值比上年同期增加约2.4％的速度更快。 虽然国内生产总值的变化，从一年到一年，因此是一个不完美的方式，以评估在其他支出相比，上升的医疗费用从一年到下一个，我们仍然可以得出这样的结论：这些数据，在过去40多年的百分比我们的国民总收入（个人，企业和政府），我们花在医疗保健上，一直在上升。
尽管什么最假设，这可能会或可能不会坏。 这一切都取决于两件事情：为什么在医疗保健上的支出已相对本地生产总值增加了多少价值，我们已经让我们花的每一美元的原因。
具有保健为何变得如此昂贵？
这是一个难以回答的问题，比许多人会相信。 在医疗保健费用的上升（从1970年至2009年每年平均8.1％，从上述数据计算）已经超过了通胀上升（4.4％的平均水平，超过同一时期），所以我们不能归咎于成本增加通胀。 医疗保健支出要与一个国家的国内生产总值（富裕的国家，越花在医疗保健上）密切相关，但仍然是一个离群值（图3），甚至在这个美国。
是因为人们的医疗保健开支超过75（五倍，我们花25至34岁之间的人）的年龄？ 在一个字，没有。 研究表明，这一人口趋势说明只是一个小的医疗开支增长的百分比。
这是健康保险公司因为滔天利润都扒在吗？ 大概不会。 这固然困难，一定知道，并不是所有的保险公司都公开交易，因此有资产负债表，供公众审查。 但安泰，的公开上市交易的最大的健康在北美的保险企业之一，报道1 $ 346.7万美元，其中，如果推算出，预测的约1,900人，他们投保1约$ 1.3亿美元，每年的利润，二零零九年第二个季度盈利。 如果我们假设他们的利润率是他们的行业平均（甚至如果不真实的，它是不可能的幅度不同，平均订单），在美国所有私人健康保险的公司，其中参保2.02亿人（第二子弹点总利润）在2007年，约为每年13亿美元。 共有卫生2007年保健支出为2.2万亿美元（见表1，第3页），其中产生1私人健康护理行业利润约0.6医疗总费用的％（虽然这个分析混合不同年份的数据，它可以或许被允许作为数字可能不会任何量级的不同）。
这是因为医疗欺诈？ 欺诈范围内所有医疗保健支出的10％的高造成的损失估计，但它很难找到确凿的数据来支持这一行动。 虽然一些欺诈的比例几乎可以肯定在不知不觉中，也许是最好的方法来估计多少钱失去了因欺诈政府实际上恢复多少。 2006年，这是22亿美元，仅为0.1％达2.1万亿美元（见表1，第3页）在这一年的卫生总医疗支出。
这是由于制药成本呢？ 在2006年，对处方药的总支出约为216亿美元（见表2，第4页）。 虽然这在当年卫生总医疗支出总额为2.1万亿美元的10％（见表1，第3页），因此必须被视为重要的，它仍然只是一个很小比例的医疗总费用。
它是由行政成本？ 在1999年，行政费用总额估计为294亿美元，整整25％的1.2万亿美元（见表1）总医疗保健支出当年。 这是一个相当大比例在1999年，很难想象它缩小到任何从那时起的重要程度。
不过，在年底，可能有助于在美国的医疗保健支出的增加量最大的是两件事：
1。 技术创新。
2。 患者和卫生保健提供者本身的医疗资源的过度利用。
技术创新。 数据证明增加的医疗费用，主要是由于技术创新是非常困难的获得，但在医疗保健上升的贡献的估计成本，由于技术创新范围从40％到65％不等（表2，第8页） 。 虽然我们大多只有此经验的数据，几个例子说明了这一原则。 心脏病发作用于治疗与阿司匹林和祈祷。 现在他们正在用药物治疗来控制休克，肺水肿，心律失常以及溶栓治疗，心导管血管成形术或支架置入术，冠状动脉搭桥术。 你不必是一个经济学家，要弄清楚该方案最终被更昂贵。 我们可以从中学到执行的时间（以同样的方式，我们已经找到了如何使计算机更便宜），但这些相同的程序，为每程序跌幅成本更低廉的成本，每一道工序上花费总额上升，因为一些程序执行上升。 腹腔镜胆囊切除术开腹胆囊切除术的价格少25％以上，但两者的利率已上升60％。 随着技术的进步成为更广泛地提供他们成为更广泛的应用，并在美国做的一件事，我们伟大的技术。
患者和卫生保健提供者本身的医疗资源的过度利用。 我们可以很容易地定义为过度使用医疗资源的不必要的消耗。 不是那么容易的被承认它。 每天从10月到今年2月，多数患者前来我院紧急护理诊所，在我看来，这样做不必要的。 他们在什么呢？ 感冒。 我可以提供有关过度的柜台支持，保证，没有什么是严重的错误，并建议补救措施，但没有这些东西，使他们更好更快（虽然我经常能够减少他们的关注程度）。 此外，患者很难相信在到达正确诊断的关键在于技术为基础的测试，而不是在历史上收集和仔细的体格检查（后者是重要的，只是没有那么比大多数患者认为）。 卫生保健系统以病人为导向的过度使用成本到底有多少是很难牵制，因为我们有大多只有上述证据。
此外，医生往往不同意他们之间什么构成不必要的医疗消费。 在他的优秀文章，“成本难题，”阿图尔Gawande认为医生最好的区域差异在人均医疗支出帐户的过度使用医疗资源的区域变化。 他接着说，动机，如果医生可以控制其过度使用成本高的地区在该国，这将节省医疗保险足够的钱，保持50年溶剂。
合理的做法。 为了得到这样的事情发生，但是，我们需要理解为什么医生overutilizing摆在首位的医疗资源：
1。 在医学文献是含糊不清或无益的情况下，不同的判断。 当面对与诊断的困境或尚未建立标准治疗疾病，总是在实践中的变化发生。 如果一个初级保健医生怀疑她的病人有溃疡，她把自己经验或指一个内窥镜检查胃肠病？ 如果存在一定的“红旗”的症状，大多数医生会参考。 如果没有，有些人会，有些人会不取决于他们的训练和无形的判决行使。
2。 经验不足或缺乏判断力。 较有经验的医生往往依靠经验不足的医师以上的历史和体检，因此下令较少和较便宜的测试。 研究表明，初级保健医生，花更少的钱，但比其分专业的同事的测试和程序获得相似，有时甚至更好的结果。
3。 被起诉的恐惧。 这是特别常见的，在急诊室的设置，而是扩展到几乎所有的医学领域。
4。 患者往往需要更多的测试，而不是减少。 如上所述。 和医生往往难以拒绝的原因很多（如想请他们，恐惧失踪诊断和被起诉，等）的病人请求。
5。 在许多情况下，过度使用，使医生更多的钱。 不存在可靠的医生，以限制他们的消费，除非他们的薪酬capitated或他们收到一条直线工资的激励。
gawande的文章意味着存在某种程度医疗保健资源，是最佳的使用率：使用太少和你的错误和漏诊;使用过多和多余的钱被花在没有改善的结果，矛盾有时实际上更糟的结果导致（可能作为一个额外的测试和治疗）并发症的结果。
我们又怎能得到医生聘请一致良好的判断力，订购的权数，每个病人的“甜蜜点”的测试和治疗，以产生最好的结果与并发症的风险最低？ 不容易。 有，幸运或不幸的是，一个良好的医疗保健资源利用率的艺术。 有些医生是比别人更优。 有些是保持当前的勤奋。 一些病人更多的照顾。 在过去几十年中发生爆炸的医疗检查和治疗的研究，帮助指导医生选择最有效，最安全，即使最便宜的方式行医，但这个循证医学的扩散是一个棘手的业务。 只是因为β受体阻滞剂，例如，已显示出改善后，心脏病发作的生存并不意味着每个医生都知道，或为他们提供。 数据清楚地表明，很多都没有。 从医学文献信息传播到医疗实践中，是值得整个后本身就是一个主题。 得到它均匀地发生，已被证明非常困难。
在总结，然后，大部分的医疗保健支出的增加似乎已经加上其过度的技术创新工作，鼓励他们练习更多的药品，而不是更好的医疗系统的医生，以及患者要求前认为它产生了后者。
但是，即使我们可以捕捉我们的手指，并奇迹般地消除所有过度使用的今天，仍然会在美国的医疗保健仍然是世界上最昂贵的，需要我们要问下
我们得到什么样的价值为我们花的美元？
据在新英格兰医学杂志的一篇文章，标题为改革工作的家庭意义的医疗费用负担，医疗保健支出“的增长可以负担得起的定义只要收入上升的比例用于保健不生活水平不降低。 当绝对增加收入无法跟上医疗保健支出的绝对增加，医疗保健增长可以只支付牺牲保健有关的产品和服务的消费。“当这曾经是一个可接受的状态？ 只有当保健增量成本购买同等或更大的增量值。 例如，如果你被告知，在不久的将来，你会花费你的收入的60％，对医疗保健，但作为一个结果，你会享受，也就是说，一个30％的机会活到250岁，也许你会判断，60％的一个小的价格支付。
在我看来，这是医疗保健支出的辩论真正需要的。 当然，我们应该努力的方法来消除过度使用。 但真正的问题是没有什么钱的绝对数量是保健上花费太多。 真正的问题是什么，我们得到我们花的钱，这是值得我们不得不放弃？
震惊的概念，随着医疗保健费用增加，决策者可能决定口粮保健的人们没有意识到，我们已经配给它至少一些。 它只是不出现，如果我们，因为我们在先到先得先服务配给它的基础，离开它至少部分的机会，而不是政策，我们不舒服的定义和执行。 因此，我们不知道的原因，他需要我们在伊利诺伊州的90岁的父亲不能有肝，是因为在阿拉斯加的一个14岁的女孩在第一线（或者我们的父亲在第一，得到它了而14岁的女孩没有）。 鉴于我们大多数人仍然不舒服与配给如年龄或社会公用事业的标准为基础的保健观念，技术创新，继续推动医疗保健支出，我们非常可能在某些时候做出重要的判断，其中医疗创新是值得我们整个社会牺牲其他商品和服务（除非我们愚蠢到重复致命的错误，相信我们可以永远保持借钱，而无需支付）的访问。
因此，我们得到什么样的价值？ 它变化。 死于心脏病发作的风险，自1950年以来已经下降了66％作为技术创新的结果。 因为在美国的头号死亡原因为心血管疾病的行列，这似乎排名高价值尺度的巨大比例的人口中的一个重要途径，因为它有利于。 作为一个药理学的进步的结果，我们现在可以治疗抑郁，焦虑，甚至精神病远远超过任何人都可以想像1980年代中期（百忧解首次发布）最近甚至更好。 显然，在一些医疗保健费用增加已经取得了巨大的价值，我们不想放弃。
但我们如何决定是否我们得到新的创新的良好的价值？ 科学研究证明（实际上是一个新的测试或治疗）是否提供临床上显着的好处（安理申是很好的例子，工程，但不提供巨大的临床受益痴呆患者认知能力测试得分较高，而对一个药物的创新但可能并不显着更多的功能或明显能够更好地记住他们的孩子相比时，他们不是）。 但比较效益研究是极其昂贵的，需要很长的时间才能完成，并不能完全适用于每一个人的病人，所有这些都意味着一些卫生保健提供者总是有良好的医疗判断应用到每一个病人的问题。
谁是最好的位置来判断社会的利益的价值创新，是决定创新的好处，如果证明其成本？ 我会认为本集团最终支付：美国公众。 市民的意见如何，可以调和，然后有效地传达给决策者有效地足以影响实际的政策，然而，就在于这个职位的范围远远超出了（也许任何人的想象）。
的Access问题
一个显着比例的人口是保险或保险不足，限制或取消其获得医疗保健。 因此，本组发现的最小的路径（和最便宜的）电阻紧急客房，这大大损害了我们国家的急诊室医生的能力，实际上提供及时的紧急医疗。 此外，调查表明一个迫在眉睫的初级保健医生为他们服务的需求相对短缺。 在我看来，这个供应和需求之间的不平衡，说明最糟糕的客户服务的病人在我们的系统每天都要面对：医生漫长的等待时间的约会，漫长的等待一次次在医生的办公室，他们的任命一天到来，那么短的时间花考场内的医生，其次是他们的医生在办公室访问之间达成的困难，终于得到测试结果的延误。 这种不平衡可能只是部分得到缓解由更少的医疗照顾病人过度使用。
解决方案指南
作为Freaknomics作者史蒂文·列维特和史蒂芬Dubner状态，“如果道德代表人们如何想世界工作，那么经济学的代表，它是如何工作。”资本主义是基于开明的自我利益的原则，创建奖励制度产生的行为，有利于供应商和消费者，从而为整个社会。 但激励走出低谷时，人们开始表现方式，他们常常在别人的牺牲，甚至在他们自费在路上继续受益。 任何变动，我们使我们的卫生保健系统，有这总是一个以上的方法对皮肤一只猫，我们必须是肯定要对齐奖励，这样，在系统的每个部分的结果有助于其可持续发展，而不是其破产的行为。
那么，这就是我考虑我遇到的最好的建议，以解决我上面所述的问题的总结：
1。 改变保险公司认为做生意的方式。 保险公司作为所有其他企业相同的目标：实现利润最大化。 和健康保险的公司，如果公开上市，并在你的401K组合，你想他们追求利润最大化，也。 不幸的是，他们这样做的最佳方式是否认他们的服务，为他们支付的客户。 这是他们难以分散风险（任何保险公司的功能），相对地说，汽车保险的公司，因为更多的人比汽车保险理赔的医疗保险索赔。 这似乎，因此，从消费者的角度来看，私人医疗保险模式基本上是错误的。 我们需要建立一个健康保险公司的抑制作用否认索赔（或反过来说，他们向他们支付额外的奖励）。 允许和鼓励国有aross保险竞争将至少有一部分从事自由市场的力量压低保险费，以及开辟新的市场，当地的保险公司，保险消费者和供应商受益。 现在所有的重要力量，到别处去武装他们的客户，健康保险公司可能作为一种保留与他们向他们的客户提供服务质量（即支付索赔）来查看和发展其业务。 对于这项工作，必须解散或垄断或接近垄断，至少气馁。 然而，即使它的工作，政府可能会仍然有收紧的健康保险业的监管，以确保一些令人发指的虐待会停止（例如，保险公司不应该被允许分层消费者成子根据年龄和老年组的平均患病风险较高的保费增加的群体，因为健康的老年消费者，然后为他们的年龄，而不是他们的行为最终被处罚）。 卡尔Denninger建议在他的博客后，一些有趣的想法，要求保险公司向企业和个人提供相同的利率，以及每年创造一个强制性的“开放入学”期间中，参加者只能选择接受或计划基础。 这将防止从只买保险的个人，当他们生病了，消除了逆向选择问题，这是推动保险公司拒绝支付预先存在的条件。 我想补充一点，然而，卫生保健提供者的偿还率确定在未来（再次，本身就是整个后），所有的健康保险计划，无论是私营或公营，必须偿还平等的百分比，以消除存在的卫生保健提供者“好”和“坏的”保险目前为推动医院和医生，以限制或即使拒绝服务穷人和可能负责的相同发生，在未来的老人（医保报销只稍微比医疗更好的东西负责的）。 最后，关于“公共选择”保险计划开放给所有的想法，我担心，如果它是显著比私人股权便宜提供附近的平等利益的同时，全国赶，集体，推动商业私营保险公司，迫使我们大家彼此的健康护理补贴较高的税收和更少的选择，在同一时间尚未如果1“公共选项”的消费者的成本仍然可媲美私人股权的非常人，它是指以帮助不会能够负担得起。
2。 激励的人口从事已被证明，以防止疾病的健康生活方式。 预防疾病的可能节省的钱，虽然有些人认为生活不再增加的发展，否则不会发生疾病的可能性，导致了更多的卫生保健美元的总消费（但即使这是真的，这些额外的生活将最宝贵的，足以证明的额外费用来判断。毕竟，整个医疗保健的目的是为了提高生活的质量和数量，而不是节约的社会资金。让我们不要把本末倒置）。 然而，防止有时一个潜在的坏的结果，在未来的想法是，只有微弱的心理激励，解释为什么有这么多人有这么多的麻烦自己去锻炼，吃的权利，减肥，戒烟等经济回报的想法可取的行为和/或经济处罚不良行为，是极具争议性。 虽然我很担心这种战略制定的政策可能对基本自由的侵犯，如果太远，我不反对有关如何我们可以利用强大的激励力量来帮助人们达到健康的目标，他们要实现创造性思考的风险。 毕竟，大多数肥胖的人想减肥。 大多数吸烟者希望戒烟。 如果他们能找到更强大的动力，他们可能会更成功。
3。 医生减少医疗资源的过度利用。 我在Gawande协议，设法让医生停止overutilizing医疗资源，是一个值得追求的目标，将显着地控制成本，这将需要一个实验的意愿，这将需要一段时间。 此外，我同意，只有在我们的保健（无论是公共或私人部门）支付为重点，将无法充分解决这一问题。 但究竟如何，我们才能激励医生，负责在这个国家的医疗保健上花的钱，大部分的笔，把重点放在什么是真正为他们的病人最好？ 这个想法，外部机构，保险公司或政府是否面板可用于设置标准的保健医生必须遵循以控制成本，令我作为可笑。 这些机构有既不是训练病人的福利，也不被信任的首要关注作出的判决。 为什么我们有医生，如果不聘请他们的专业知识，以细致入微的办法，以复杂的情况下应用？ 只要他们在与病人的责任竞争激励系统工作，他们仍然在做什么检查和治疗是值得某一病人的考虑，只要他们很小心，以避免决策的最佳位置不自量力的家长作风（拒绝获得了头部CT，头痛可能是过分自信的家长式;拒绝提供一个寒冷的化疗是不）。 因此，也许我们应该消除任何财政激励医生关心什么，但病人的福利，这意味着医生的工资应该从断开的手术，他们的表现和他们为了测试，应该由市场力量。 这种模式已经存在，在学术保健中心，似乎没有促进伪劣保健时，医生觉得他们支付相当。 医生需要获得一个良好的生活，以弥补多年的培训和大量的债务，他们聚敛的，应允许将其自身附加到，良好的生活，但没有更多的药品实行财政奖励。
4。 减少患者的医疗资源的过度利用。 在我看来，这至少需要三个干预措施：
*提供的权利问题，使患者不会感冒的急诊室，例如，而是他们的初级保健医生的正确的资源。 这将需要与初级保健医生数量击中“甜蜜点”，在前线的把关，不老HMO模型的健康保健支出，但分流和治疗，最好的。 它也需要一个相对专业服务，以鼓励更多的医学生进入初级保健（令人担忧的趋势相反，我们已经看到在过去十年）的初级保健服务的报销水平重新计算。
*付出巨大的努力，以提高广大市民的健康素养，以提高其分流自己的投诉，使患者不实际去任何地方为他们背上的需求感冒或核磁共振时，他们信任的医生告诉他们这只是应变能力。 这可能是最好的通过一系列教育活动（虽然由于没有在私营部门的人有激励，以资助这些方案完成，它实际上可能是政府应该we'd只需要研究的几件事情之一，比较不同的教育方案和方法，如果有的话，没有更多的保健储蓄恶化的成果和结果比他们的成本）减少不必要的病人利用。
*重新设计的保险计划，使患者在一些财政责任的方式为他们的医疗保健选择。 我们不能破产因疾病，我们也不希望人们未充分利用医疗资源（避免急诊室时，他们有胸痛，例如），但我们不能继续支持系统中，患者实际上是积极到overutilize资源，作为当前的“预先支付的一切”的模式。
结论
鉴于巨大的医疗保健系统的复杂性，没有单一的职位可能解决所有的问题，需要加以固定。 在这篇文章中提出的重大问题，包括与药物成本上升，直接面向消费者的药品营销，最终的生活护理，医疗事故保险费用再涨，成本透明度的缺乏，使医院的矛盾收取相关的挑战比相同护理保险，扩大医疗保险覆盖到那些谁仍然没有它，提高行政效率，降低成本，更没有医疗保险，实施电子病历，减少医疗错误，是企业的财务负担要求他们的员工提供医疗保险，民事侵权改革。 所有深刻的相互依存，站在众所周知的房子像卡在一起。 参加任何一个是影响到他们，这是为什么急于通过医疗改革没有仔细沉思风险意想不到的和潜在的破坏性后果。 变化确实需要来，但如果我们没有时间让自己想清楚，并巧妙地通过问题，在测量的方式实施解决方案，我们可能把该卡的房子，而不是巩固它。
请访问读博士Lickerman在博客http://happinessinthisworld.com的关于实现健康和幸福的其他物品。 他可以达到alickerman@gmail.com， 。
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