미국의 늘어놓기 모든 올려으로 건강 보험의 위기, 많은 사람들이 아마도 어려운, 집중 하물며 우리가 직면한 문제의 원인을 이해하기 위해 찾고있다. 나는 때 그들이 발생한 간단하기 때문에 자신이 이야기의 주도권에 낙담한 (내가 - 사람들이 무서워 이해하지만)뿐만 아니라 멍한 사람이 감히 것이라고 자체가 충분히 최상의 의료 시스템을 개선하는 방법을 알고 자격 찾기 그것을 공부하는 전체 경력을 지출했습니다 (그리고 나는 정치가가 없다는 말은 아닙니다) 사람들이 자신을 어떻게해야할지 확실하지 않습니다.
알버트 아인슈타인은 그가 세상을 구하기 위해 시간을 가진다면 그 문제를 정의 55분 하자고하고 5 분 그것을 해결 있다고 것으로 알려져있다. 우리의 의료 시스템은 훨씬 더 복잡한 솔루션을 인정하거나 인식, 우리는 문제를 정의하고 철저하게 그들의 원인을 이해하는 우리의 노력의 대부분을 집중하지 않으면 제공하고 누가 가장 이상이고, 우리가 변경한 사항은 놈들이 더 심각하게 할 것 같다 더.
제가 1992 년부터 의사로 미국의 의료 시스템에서 근무하고 일차 의료의 관리 이사로 경험 일곱 올해의 가치를 가지고있어지만, 나는 철저하게 내 제안의 대부분의 생존 능력을 평가하는 자신이 자격이 생각하지 ' 했습니다 우리의 건강 보험 제도 개선을위한 들었어요. 나는 그러나, 나는 적어도 그 문제의 일부를 설명하는 자신의 원인에 합리적인 추측을 복용하고,이를 해결하기 위해 시도에 적용해야합니다 몇 가지 일반 원칙을 요약하여 토론에 기여할 수있는 것 같아.
비용의 문제
그 누구도 분쟁은 미국의 의료 지출이 크게 증가되지 않았습니다. 메디케어 및 메디케이드 서비스 (CMS)를위한 센터에 따르면, 건강 보험 지출은 1970 년에이었다 연간 인당 3백56달러에 비해 2009 년 말까지 연간 인당 8,160달러에 도달할 것으로 예상된다. 이러한 증가는 같은 기간 동안 GDP의 증가보다 약 2.4 % 더 빠르게 발생했습니다. 국내 총생산 (GDP)이 올해로 년부터 다양하므로 다음에 한 학년부터 다른 지출에 비해 의료 비용의 상승을 평가하는 불완전한 방법이지만, 우리는 여전히이 데이터에서 결론을 내릴 수있다 지난 40 년의 비율 이상 우리의 국민 소득 (개인, 기업 및 정부)으로 우리는 증가하고 의료 서비스에 지출했습니다.
무슨 대부분의 가정에도 불구하고,이 나쁜지되지 않을 수 있습니다. 건강 관리에 지출이 우리가 지출 각 달러 받았는데 우리의 국내 총생산 (GDP)에 대한 상대와 얼마나 많은 가치를 증대되고 이유 : 그것은 두 가지에 따라 달라집니다.
왜 건강 보험, 그래서 비용이 많이 드는가 있었습니까?
이것은 많은 사람들이 믿지보다 답변하기 어렵게 질문입니다. 의료 비용의 상승은 (위의 데이터에서 계산된 1970부터 2009 연간 평균 8.1 %,의) 인플레이션의 상승 (같은 기간 동안 평균 4.4 %)를 초과했습니다, 그래서 우리가이 속성 수 없습니다 혼자 인플레이션으로 비용을 증가했다. 건강 보험 지출은 밀접하게 국가의 GDP (부유한 국가보다 그것이 건강 관리에 지출)과 연관된 것으로 알려져, 여기 아직 미국에서 국외자 (그림 3) 남아 있습니다.
그것 때문에 75 (우리가 25 ~ 34 세 사람 지출 다섯 번) 세 이상 사람들을위한 건강 관리에 지출인가? 한마디로, 안돼. 연구는이 인구 추세가 건강 지출 성장의 단지 작은 백분율을 설명하고 보여줍니다.
그것은 의료 보험 회사가 긁어하고 극악 무 도한 이익 때문인가? 아마 그럴 꺼야. 그것은 모든 보험 회사가 상장 따라서 공공 검토할 수 대차 대조표가되지 않습니다로서 확실히 알고시피 어렵습니다. 그러나 Aetna, 북미에서 가장 큰 상장 의료 보험 회사 중 하나는 밖으로 예상한다면, 그들은 보험 약 19,000,000명에서 달러 정도를 13 억 연간 이익을 예측하는 346,700,000달러의 2천9초 분기 이익을 발표했다. 우리는 그들의 이윤을 남길들이 업계 평균 가정한다면 (심지어 사실이있다면, 그것은 평균과는 다른 규모의 명령 될 것 같진 않네요), 202 만명 (두번째 총알 지점을 보험 미국에있는 모든 민간 의료 보험 회사에 대한 총 수익 ) 2007 년, 연간 약 1백30억달러 올 것입니다. 2007 년 총 의료 지출이 분석은 여러 년의 데이터를 혼합하지만, 그것은 아마으로 허용 수 총 의료 비용의 약 0.6 % (민간 의료 업계의 이익를 얻을있는 (표 1 참조, 3 페이지) 2조2천억달러 있었다 숫자)는 진도의 명령에 의한 가능성이 다를 수 없습니다.
그것 때문에 건강 관리 사기인가요? 모든 의료 지출의 10 % 거랍니다 사기 범위로 인한 손실의 견적지만 이걸 백업하기 힘든 데이터를 찾기가 힘들다. 사기꾼 비율이 거의 확실 들키지 않고 간다지만, 아마도 예측하는 가장 좋은 방법은 사기로 인해 정부가 실제로 복구 얼마나보고하는 것입니다 잃어 돈이 얼마나 많은지. 2006 년, 이것은 그 해에 대한 전체 건강 보험 지출의 22억달러, 2,100,000,000,000달러의 단지 0.1 % (표 1, 3 페이지 참조)했습니다.
그것은 의약품 비용으로 인해 있나요? 2006 년, 처방전이 필요한 의약품에 대한 총 지출은 약 2천1백60억달러 (표 2 참조, 4 페이지)였다. 이것이 그 해에 대한 전체 건강 보험 지출에서 2,100,000,000,000달러의 10 % (표 1 참조, 3 페이지)에 amounted 따라서 중요한 고려되어야하지만, 그것은 여전히 전체 의료 비용의 단지 작은 백분율 남아있다.
그것은 행정 비용에서인가? 1999 년 총 관리 비용은 294,000,000,000달러, 총 의료 지출 그해의 1조2천억달러 (표 1)의 전체 25% 것으로 추정되었다. 이것은 1999 년 상당한 비율이었고, 그것이 그 이후로 의미있는 정도로 줄었어요 상상하기 어렵다.
결국,하지만, 뭐 아마도 미국의 의료 지출의 증가로 큰 금액에 기여한 것은 두 가지입니다 :
1. 기술 혁신.
2. 환자와 의료 제공자 스스로 모두에 의한 의료 자원의 Overutilization.
기술 혁신. 의료 비용을 증가 증명 데이터는 주로 기술 혁신으로 인해 없습니다 얻기 의외로 어렵지만, 건강 보험의 상승에 기여 견적은 40 %에서 65%까지 어디서나 기술 혁신 범위 (표 2, 페이지 8)로 인한 비용 . 우리가 주로 오직 이것에 대한 경험적 데이터를 가지고 있지만, 몇 가지 예제는 원리를 설명합니다. 사용 심장 발작은 아스피린과기도로 치료해야합니다. 이제 그들은 충격, 폐 부종, 그리고 arrhythmias뿐만 아니라 thrombolytic 치료, 혈관 성형술 또는 stenting과 심장 catheterization, 그리고 접목 관상 동맥 바이패스를 제어하는 약물로 치료하고. 이 시나리오는 더 비싼되고 마무리되는 알아낼 경제가 될 필요가 없습니다. 절차의 숫자가 수행하기 때문에 우리는 시간 (우리가 컴퓨터를 저렴하게하는 방법을 알아 냈어요 같은 방식)을 통해 있지만 절차 감소 당 비용으로 더 싸게 이와 같은 절차를 수행하려면 배울 수 있습니다, 각 절차에 소요되는 총 금액은 올라갈 테고 최대갑니다. 복강경 cholecystectomy는 오픈 cholecystectomy의 가격보다 25 % 이하이지만, 모두의 요금은 60 % 증가했습니다. 기술 진보들이 더 널리 사용되고 더 널리 사용할 수있게하고, 한 가지로서 우리가 미국에서하는 소질이 기술을 사용할 수 있도록하고 있습니다.
환자와 의료 제공자 스스로 모두에 의한 의료 자원의 Overutilization. 우리는 쉽게 의료 자원의 불필요한 소비로 overutilization을 정의할 수 있습니다. 뭐가 그렇게 간단하지 않아 것은 그것을 인식하고 있습니다. 이렇게 불필요하게하고, 내보기에,있는 내 병원에서 긴급 치료 클리닉에 온 환자 2 월까지 10 월부터 매년 다수. 그들을 왜 오는거야? 감기. 이젠 끝났어 - 더 - 카운터에 대한 지원, 아무것도 심각하게 잘못되고있다는 없다고 안심하고 조언을 제공할 수있는 구제 수단 -하지만, 이러한 것들이 아무도 (필자는 종종 관심의 수준을 줄일 수 있어요하지만) 더 빨리 더 나은하게하지 않습니다. 또한, 환자 (후자가 아닐 중요 - 단지 적게하므로 대부분의 환자들이 믿는 것보다하지 않는 것이) 오히려 기술적 기반의 테스트보다 역사가 수집 및주의 신체 검사에 자리하고 정확한 진단에 도착에 열쇠를 믿기 힘든 시간을 보내. 얼마나 많은 환자 중심의 overutilization 비용 건강 보험 시스템은 우리가 대부분 위와 같이 오직 일화적인 증거가로서 파악하려고 어렵습니다.
또한, 의사들은 종종 불필요한 의료 소비를 구성하는 것에 대해 그들간에 동의. 그의 뛰어난 문서에서는 "원가 수수께끼는"Atul Gawande은 인당 의료 지출의 지역별 편차에 대한 의사가 최선의 계정에 의한 의료 자원의 overutilization에서 해당 지역의 변화를 주장하고있다. 그는 의사가 국가의 고액 분야에서 자신의 overutilization에 억제 동기가있다면, 그것이 50 년 동안 그것이 용매 유지 메디케어 충분한 비용을 절감하는 것이라고 주장하는 데 대한갑니다.
합리적인 접근 방식. 일어날 것을 얻으려면, 그러나, 우리는 의사가 처음에 의료 자원을 overutilizing 이유를 파악해야합니다 :
1. 판단은 의학 문헌이 애매하거나 인정합니다입니다 경우에 따라 다릅니다. 진단 딜레마 또는 표준 치료법이 확립되지 않은있는 질병에 직면했을 때, 실제로 변화가 결국에 발생합니다. 일차 의료 의사가 그녀의 환자가 궤양이 의심한다면, 그녀는 경험적으로 자신을 치료하거나 내시경을위한 위장을 참조합니까? 특정 "레드 플래그"증상이있는 경우 대부분의 의사들이 참조할 것이다. 일부 라고는하지 않으며 일부는 그들의 교육 및 심판의 무형 운동에 따라 않을 경우.
2. 무경험 또는 가난한 판단. 경험 많은 의사는 역사와 경험이 적은 의사보다 더 많은 신체 검사에 의존하고 결과적으로 더 적은과 더 적은 비싼 검사를 주문하는 경향이 있습니다. 연구 주치의들이 하위 전문 분야의 동료보다 시험 및 절차에 더 적은 돈을 지출하지만, 유사한 때로는 더 나은 결과를 얻는 것이 좋습니다.
3. 고소의 두려움. 이것은 응급실 설정에서 특히 일반적입니다 그러나 의학의 거의 모든 영역으로 확장됩니다.
4. 환자들은 더 많은 테스트보다는 더 적은을 요구하는 경향이 있습니다. 마찬가지로 위의 지적했다. 그리고 의사는 종종 어려움 (그들을 기쁘게하고자 예를 들어, 진단을 누락하고 고소의 두려움 등) 여러 가지 이유로 환자의 요청을 거부 있습니다.
5. 많은 설정에서 overutilization 의사가 더 많은 수익을 만듭니다. 급료가 capitated되거나 그들이 바로 월급을 수신하지 않는 한 의사가 자신의 지출을 제한하기위한 신뢰할 수있는 인센티브가 존재하지 않습니다.
, (가능성이 너무 많이 사용하고 초과 금액은 역설적으로 때로는 실제로 더 나빠요 결과 그 결과, 개선 결과없이 보냈다지고 너무 적게 사용하고 실수하고 싶었 진단을 얻을 수 Gawande의 기사가 최적의 건강 관리 자원의 활용도 어느 정도의 존재 의미 모든 여분의 테스트 및 트리 트먼트)에서 합병증의 결과로.
그러면 어떻게 우리 의사들은 합병증의 가장 낮은 위험으로 최상의 결과를 얻을 수 있도록 - 각 환자 "달콤한 장소"에 대한 테스트 및 치료의 오른쪽 숫자를 주문하고 균일하게 잘 판단을 고용해야받을 수 있나요? 아니 쉽게. 좋은 의료 자원 활용에 대한 예술 다행히 혹은 불행히도 있습니다. 일부 의사들은 다른 것들보다 점점 더 재능이 있습니다. 일부는 현재 유지에 대한 자세한 부지런합니다. 환자에 대한 자세한 내용 일부 진료. 의료 검사와 치료의 연구 폭발 의학을 연습하는 가장 효과적이고, 안전하고, 심지어 싼 방법을 선택하는데 가이드 의사를 돕기 위해 지난 몇 십년에서 오류가 발생하였습니다지만,이 증거 기반 의학의 보급은 까다로운 사업이다. 베타 차단제, 예를 들어, 심장 마비 후 생존을 향상시키기 위해 표시되었습니다해서하는 것은 모든 의사가 그것을 알고하거나 제공하는 것은 아닙니다. 데이터 분명 많은 사람들이하지 보여줍니다. 정보는 의료 행위로 의료 문학에서 펼쳐지는 어떻게하면 그 자체 귀속될 전체 게시물의 가치가 달라질 수 있습니다. 그것이 균일하게 일어나지 얻는 것은 매우 어려운 입증되었습니다.
요약에서 다음, 보건 의료에 대한 지출 증가의 대부분은 그들이 더 많은 의학보다는 더 나은 의학을 실천하는 동기를 부여 시스템에서 근무하는 의사뿐만 아니라, 전직을 요구하는 환자의 남용과 더불어 기술 혁신에서 온 것 같습니다 그것을 생각하면 후자를 얻을.
하지만 우리가 우리의 손가락을 투둑거리구요하고 놀랍게도 오늘날 모든 overutilization을 제거 할 수 있다고하더라도, 미국의 의료 아직도 우리가 그 사람에게 물어 차세대 요구, 세계에서 제일 비싼 사이에 남아있을 것입니다
우린 지출 달러에 대해 어떤 가치를 얻었나요?
의학의 뉴잉글랜드 저널의 기사에 따르면 개혁을위한 가족 - 영향을 근무에 대한 의료 비용의 부담을 제목, 건강 보험 지출 "의 성장은 건강 관리에 전념 소득의 상승 비율 않는만큼 저렴한 가격으로 정의할 수 생활 수준을 감소 없습니다. 소득의 절대적인 증가는 건강 보험 지출의 절대적인 증가와 함께 유지할 수없는 경우 의료 서비스의 성장은 건강 보험과 관계없는 상품과 서비스의 소비를 희생에 의해서만 지불하실 수 있습니다. "이 적 사무의 수용 상태가 될 때? 의료 서비스의 증분 비용은 비슷하거나 더 큰 증분 값을 구입 때만. 경우, 예를 들어, 당신이 가까운 미래에 당신이 건강 보험에 소득의 60 %를 지출해야한다고 말했는데 것을되었다 무슨 말, 250의 시대에 삶의 30 % 기회를 즐길 줄 결과로, 아마도, 60 % 정도 작은 가격 지불하는 것으로 판단 거예요.
이것은, 내 것, 의료 지출에 대한 논쟁은 정말 생각해야 할 것입니다. 물론 우리는 overutilization을 제거하는 방법으로 작동합니다. 하지만 진짜 문제는 돈이 절대 금액은 건강 보험에 대한 지출이 너무 많이인지되지 않습니다. 진짜 문제는 우리가 어떻게 우리가 지출 돈 받고 우리가 포기해야 할 것과 가치가되는가?
의료 비용 증가로 정책 입안자들이 배급 건강 관리에 결정할 수있는 개념에 의해 놀라지 사람들은 우리가 이미 그것의 적어도 일부를 배급하는 것을 모르고있어. 우리가 첫 번째 - 이리와 - 첫 서브에 배급하기 때문에 기초 - 떠나는 우리가 정의하고 시행 불편되는, 적어도 부분적으로 최대 기회로보다는 정책에 그것을 우리 것처럼 단지 나타나지 않습니다. 알래스카의 14 살짜리 여자애가 선 첫번째 (또는 어쩌면 아버지가 줄을 먼저 그것을 도착에 도착하기 때문에 따라서 우리는 일리노이에서 우리 90년 된 아버지는 그가 필요한 간을 할 수없는 이유를 실현할 수없는 건 14 세의 소녀는하지 않습니다.) 동안 기술 혁신은 건강 보험 지출을 증대 지속으로 우리 대부분은 사회에 세 또는 유틸리티와 같은 기준에 따라 의료 서비스를 배급의 개념이 불편 남아 것을 감안할 때, 우리는 잘 중요한 판단을해야 할 몇 가지 포인트 5 월 진료하는 약 혁신은 다른 제품과 서비스 (우리는 영원히 갚을 필요없이 영원히 대출 비용을 유지할 수 있습니다 믿음의 중요한 실수를 반복하는만큼 바보가 아니라면)에 대한 액세스를 희생 우리 사회 전체의 가치가있다.
그래서 값이 우리가 받아요? 그것은 다릅니다. 심장 마비로 사망 위험은 기술 혁신의 결과로 1950 년부터 66%에 의해 거절했습니다. 미국의 죽음의 첫번째 원인 등 심혈관 질환의 대열이 그것이 중요한 방법에있는 인구의 큰 비율을 이익으로 가치의 규모에 높은 순위를 보일 수있을 것입니까. 약리학의 진보의 결과로, 우리는 이제 우울증, 불안, 그리고 누군가가 중반 1980 년대 (프로작이 처음 발표되었을 때)로 심지어 같은 최근이 상상하는 것보다 훨씬 더 심지어 정신병을 치료하실 수 있습니다. 분명, 그때, 의료 비용의 일부 증가는 우리가 포기하고 싶지 않을 엄청난 가치를 굴복했습니다.
그러나 우리가 새로운 혁신의 가치가 있어요 여부를 어떻게 결정합니까? 과학적 연구 (새로운 테스트 또는 치료 여부) 실제로 임상적으로 상당한 이익을 (Aricept는 작동하지만 훌륭한 임상 혜택 - 미친 환자 동안에인지 능력 테스트에서 높은 점수를 제공하지 않는 약물의 좋은 예이다 제공하는 혁신을 증명해야 그것 있지만 아마도 상당히 많은 기능이나 크게 잡히기) 없을 때에 비해 자녀를 기억하지 못합니다. 그러나 비교 효과 연구는 매우 비용이 많이 드는이며, 완료하는 데 시간이 오래 걸릴, 그리고 완벽하게 모든 개별 환자에게 적용되지 않을 수 있습니다, 모든 중 일부 의료 서비스 공급자가 항상 모든 환자의 문제에 좋은 의료 판단을 적용할 수있는 것을 의미합니다.
최고의 이익을 사회에 가치를 판단하는 위치에 누가 혁신 즉, 혁신의 혜택은 비용을 정당화 여부를 결정하는? 미국 국민 : 나는 궁극적으로 그것에 대한 대가를 지불하고 그룹을 논쟁하는 겁니다. 대중의 견해는 화해하고 효과적으로 실제 정책에 영향을 효과적으로 충분한 정책 결정자에게 전달 될수 있겠 그러나, 지금까지이 게시물의 범위 (그리고 아마도 다른 사람들의 상상) 너머 자리잡고 있습니다.
교통의 문제
인구의 상당 비율은 의료 서비스에 대한 그들의 접근을 제한하거나 제거, 보함에 들지 않은 또는 underinsured이다. 결과적으로,이 그룹은 최소한의 경로 (그리고 싼) 저항 - 비상 사태를 찾습니다 객실 - 어느 크게 실제로 적시에 응급 처치를 렌더링하기위한 미국의 응급실 의사의 능력을 손상했다. 또한, 설문 조사는 그들의 서비스에 대한 수요가에 대한 상대 어렴풋한 주치의 부족을 제안한다. 나의 관점에서, 수요와 공급 간의 불균형이 가장 가난한 고객 서비스의 환자는 매일 우리의 시스템에 직면 설명 : 자신의 약속 당일이 도착하면 의사를위한 긴 대기 시간 사무소 '약속은 오랫동안 의사로 시간을 기다려', 그리고 짧은 시간 동안 시험 객실 내부의 의사와 함께 사무실 방문 사이에 자신의 의사에 도달하기 어려움 뒤에, 그리고 테스트 결과를 얻는 데에 마지막으로 지연. 이러한 불균형 가능성이 부분적으로만 환자에 의해 더 적은 의료 overutilization으로 완화됩니다.
솔루션을위한 지침
Freaknomics 저자 스티븐 Levitt와 스티븐 Dubner 주, "도덕성 사람들이 세상이 작동하고 싶은 방법을 나타낸다면, 경제가 실제로 어떻게 작동합니까 방법을 나타내는가."자본주의는 깨달은 자신의 이익의 원칙, 인센티브를 생성 시스템을 기반으로하는 바와 같이 동작을 양보하는 그 혜택 공급자와 소비자와 전체 따라서 사회 모두. 그러나 인센티브 정말 꽝 나가게되면, 사람들은 종종 다른 사람의 희생, 심지어 도로 아래로 자신의 비용으로 그들에게 이익이 될 수 있도록 지속적인 방법으로 행동하기 시작한다. 우리 의료 시스템 (피부 고양이를 하나 이상의 방법은 항상있다)으로하든 변화, 우리는 인센티브를 정렬해야해야하므로 시스템의 각 부분 결과는 지속 가능성보다는 그 파멸에 기여하는 동작 .
여기 그런 다음 내가 건너 온 최고의 권고 사항은 내가 위에서 설명한 것 문제를 해결하기 위해 고려할 것들의 요약이다 :
1. 보험 회사가 사업을하고 생각하는 방식을 변경합니다. 보험 회사는 다른 모든 기업과 동일한 목표를 가지고 : 이익을 극대화할 수 있습니다. 그리고 건강 보험 회사 상장과 401k 포트폴리오에, 그들도 이익을 최대화하려는 경우. 불행히도, 그들이 일을하는 가장 좋은 방법은 그들을 위해 지불하는 매우 고객에게 그들의 서비스를 거부하는 것입니다. 훨씬 더 많은 사람들이 자동차 보험 청구보다는 건강 보험 청구를하기 때문에 그들은, 자동차 보험 회사를 말할 상대 위험도 (모든 보험 회사의 기능) 확산하기 힘듭니다. 그것은 보일 수있을 것입니다 따라서, 소비자의 관점에서, 민간 의료 보험 모델은 근본적으로 결함이있다. 우리는 주장 (혹은, 반대로, 그들을 지불하기 위해 그들을위한 추가 인센티브)를 거부하는 의료 보험 회사를위한 행동을 억제하는 것을 작성해야합니다. 허용 및 aross 상태 보험 경쟁을 장려하는 것은 적어도 부분적으로뿐만 아니라 보험 소비자와 공급자 모두 혜택, 현지 보험 회사에 새로운 시장을 열어로서 보험료를 운전하는 자유 시장 세력에 참여합니다. 지금은 다른 곳으로 이동하여 모든 중요한 파워로 무장한 그들의 고객과, 건강 보험 회사는 유지하기위한 수단으로 그들이 정말 고객에게 서비스를 제공할 수있는 품질 (즉, 청구 밖으로 지급)을 볼 와서 성장할 것들이 사업. 이것이 작동하기 위해서는 독점 또는 니어 독점은 해산 아님 최소한 낙심해야합니다. 그것이 작업을 수행하더라도, 그러나 정부는 아마도 계속되고있다 가증스러운 남용의 일부가 지금 예를 들면 (멈출 수 있도록 건강 보험 산업의 규제를 강화해야 할 것이며, 보험 회사는 서브로 소비자를 계충화하다하지 말았 어야지 연령 증가 질병의 이전 그룹의 높은 평균 위험을 기준으로 보험료를 기반으로 - 그룹 건강한 세 이상 소비자가 나서) 대신 자신의 행위보다는 자신의 나이에 불이익을 당하고 결국 때문입니다. 칼 Denninger은 보험 회사가 기업과 개인에게 동일한 속도를 제공하기 위해 요구뿐만 아니라 연간에 참가자 단지 계획에서 제외하거나 수있는 필수 "열린 등록"기간을 만드는 방법에 대한 자신의 블로그에 포스트의 일부 흥미로운 아이디어를 제시 기초. 그들은 보험 회사가 기존의 조건에 대한 지불을 거부하고 있대요 불리한 선택 문제를 제거하고, 병에 걸렸고 경우에만 보험 사기로부터 개인을 방지합니다. 나는 그러나 의료 제공자에 대한 보상 속도가 개인 또는 공용, 존재를 제거하기 위해 동등한 비율에 의해 의료 서비스 공급자에게 배상해야하는지 여부, 모든 건강 보험 계획 (다시 자체 귀속될 전체 게시물) 미래에 결정됩니다, 그것을 추가 가난한 사람에게 서비스를 거부하고 (메디케어 메디케이드보다 약간만 더 나은 보상 미래의 노인에게 발생하는 똑같은 책임이있을 수있는 병원과 제한하는 의사를 동기 부여, 심지어 대한 현재 책임이 "좋은"와 "나쁜"보험 ). 마지막으로 모두에게 공개 "공개 방법"보험 계획의 개념과 관련하여, 나는 거의 동등한 혜택을 제공하면서 그것이 개인적인 선택보다 훨씬 싼면 온 나라가 사업을 민간 보험 회사를 운전하고, 그것에 실내 masse 재촉 것이라는 걱정 높은 세금과 적은 선택하여 서로의 의료 서비스를 장사하기 위해 우리 모두를 강제로, 아직 같은 시간에 "공개 방법"의 소비자에 대한 비용이 전용 옵션에 비해 남아있다면 바로 그 사람이 그것을 도와줄 운명되지 않습니다 그것을 감당할 수 있습니다.
2. 질병을 방지하기 위해 입증된 건강한 라이프 스타일에 종사하는 인구는 동기 부여. 일부가 (오래 사는 것은 더 많은 의료 비용의 전반적인 소비로 이어지는, 그렇지 않으면 발생하지 않았을 질병의 발병 가능성을 증가한다고 주장했습니다 불구하고 질병의 예방 아마 돈을 절약할 그게 사실이라고해도 불구하고, 삶의 그 여분 년 대부분의 추가 비용을 정당화 할만큼 가치에 의해 판단됩니다. 결국 건강 보험의 전체 목적은 사회 비용을 절감, 삶의 품질과 수량을하지 향상시키는 것입니다.의)은 말의 앞에 카트를 넣어하지 말자. 그러나, 미래에 언제 잠재적으로 나쁜 결과를 방지 아이디어에만 약하게 많은 사람들이 자신이 운동을 바로 먹고, 체중을 잃고 점점 많은 문제가 이유를 설명, 심리학 동기 부여는 등 재정적으로 보람의 아이디어, 금연 바람직한 행동 및 / 또는 경제적으로 바람직하지 않은 행위를 처벌은 매우 논쟁이다. 제가 걱정했지만 전략의이 종류가 너무 멀리 찍은, 내가 어떻게 우리가 활용하는 강한 동기 부여의 힘을 사람들이 자신이 달성하고자 건강 목표를 달성하는 데 도움이 수에 대해 창의적으로 생각에 반대하지 않으면 기본적인 자유에 범하다 수의 정책 제정을 위험. 결국, 대부분의 뚱뚱한 사람들은 체중을 잃고 싶지. 대부분의 흡연자는 종료 싶습니다. 그들이보다 강력한 동기를 찾을 수있다면 그들은 더 성공적 수도 있습니다.
3. 의사들이 의료 자원의 overutilization을 줄이십시오. 나는 의사들이 의료 자원을 overutilizing 막을 얻을 수있는 방법을 찾는 것은 상당히 그것이 실험에 대한 의지, 그리고 그것이 시간이 걸릴 것입니다 그것을 필요로하는, 비용 억제하는 가치 목표는 것을 Gawande과 합의에있어. 또한, 난 단지 우리의 건강 보험 (여부를 공공 또는 민간 부문)에 대한 대가를 지불하고 사람에 주력하는 것은 적절하게 문제를 해결하지 않을 것에 동의합니다. 그러나 정확히 어떻게해서 우리는 그들의 환자에게 최선 진정 무엇에 집중할 수 있도록, 그의 펜이 나라에서 의료에 소요되는 자금의 대부분에 대한 책임은 의사, 동기를 부여합니까? 아이디어 외부 기관 - 여부를 패널 - 수도 진료 의사의 기준을 설정하는 데 사용되는 보험 회사 또는 정부가 날 같은 미친 점은 비용을 통제하기 위해 따라야합니다. 이러한 기관은 그 판단을하기 위해 신뢰할 수 있도록 환자의 복지를위한 훈련도 우선 우려도 있습니다. 복잡한 상황에 nuanced 접근법을 적용하기 위해 자신의 전문 지식을 고용하지 않으면 왜 또 우리는 의사가 있나? 언제 까지나 그들의 환자에게 그들의 의무와 경쟁 인센티브를 무료로 시스템 작동으로, 그들은 어떤 검사와 치료를하는 사람들이 피하기 위해주의하는 동안, 주어진 환자의 배려를 가치가에 대해 결정을 내릴 수있는 최고의 위치에 남아 있습니다 과신 아버지 다움 (두통 위해 머리 CT를 얻기 위해 거부하는 것은 overconfidently paternalistic 될 수도 있고 감기에 화학 요법을 제공하기를 거부하는 것은 아니다). 그래서 아마도 우리가 모든 재정 인센티브 의사들은 급여들이 수행 수술 및 검사의 수가은 순서의 숫자에서 분리하여야한다 '의사 의미한다 복지'은 아무것도하지만, 그들의 환자를 걱정해야 제거하고, 대신 시장의 힘에 의해 설정해야합니다 . 이 모델은 이미 학문적인 의료 센터에 존재하며 의사들은 상당히 돈을받은 것은 느낌이 겉만 번지르르한 치료를 홍보하는 듯하지 않았습니다. 의사 교육 및 그들이 쌓다 채무 막대한 양의 년 동안 보상하기 위해 좋은 생계를 꾸려 가기 위해 필요하지만, 더 많은 약을 연습을위한 재정적인 인센티브는 해당 좋은 생활에 자신을 첨부하도록 허용 해서도 안됩니다.
4. 환자들이 의료 자원의 overutilization을 줄이십시오. 이것은 제가 보기엔, 적어도 세 개입이 필요합니다 :
* 권리 문제 (그래서 환자들이 주치의에게 다소 예를 들어, 감기에 대한 응급실에가는했지만되지 않음)에 사용할 수있는 권리 리소스를 만들기. 이것은 주치의의 수와 관련하여 "달콤한 장소"를 때리는 것이 필요가 아닌 오래된 HMO 모델에서와 같이 의료 지출하지만 부상자 명단 및 치료의 일선 gatekeeping 사이트에서 최고. 또한 일차 진료 (우리가 지난 10 년 동안 사귀던 놀라운 추세의 반대)에 가서 더 많은 의료 학생을 격려하는 전문 서비스에 대한 상대적인 일차 의료 서비스에 대한 보상 수준에 대해 다시 계산을 필요로합니다.
부상자 명단 자체 불만 (자신의 신뢰할 수있는 의사가 그냥 부담 확실하게 알 때, 환자들이 그들의 뒤를의 감기 또는 수요 MRIs 동안 어디 가지 말아요)에 자사의 능력을 향상시키기 위해 일반 대중의 건강 지식을 높일 수있는 * 엄청난 노력 . 이것은 최고의 교육 프로그램의 시리즈 (비록 민간 부문 에선 아무도 그러한 프로그램 자금 마련을 위해 인센티브가 없다는 것을 감안 통해 수행할 수 있습니다, 사실은 정부가해야합니다 - 좋은 단지 공부를해야 할 몇 가지 중 하나 여야하고 있습니다 그들이) 비용보다 더 많은 의료 절감에 성과와 결과를 악화하지 않고 불필요한 환자 사용률을 줄일 수있는 모든 경우를 참조하기 위해 다른 교육 프로그램과 방법을 비교합니다.
* 보험 디자인을 변경해 것은 자신의 건강 관리 선택에 대한 더 재정적으로 책임을 어떤 방법으로 환자를 만들 계획이다. 우리는 사람들이 질병에 파산가는 않았을 수 없으며, 우리는 사람들이 의료 자원을 (그들이 예를 들어 가슴 통증이있을 때 응급실을 피해) underutilize하고 싶지 않지만, 역시 우리는 환자가 실제로되는 시스템을 계속 지원할 수 없습니다 현재의 '모든게 선불 "모델 않기 때문에 자원을 overutilize 동기.
결론
의료 시스템의 거대한 복잡성을 감안할 때, 어떤 하나의 게시물이 가능하게 고정해야 모든 문제를 해결할 수 없었다. 이 문서에서 제기되지 중요한 문제는 상승 약물 비용, 약물의 직접적인 대 소비자 마케팅, 끝 생활 관리, 하늘 rocketing 의료 과실 보험 비용, 병원 역설 충전할 수 비용 투명성의 부족과 관련된 과제를 포함 비용 절감 관리 효율성을 향상, 여전히이없는 사람들에게 건강 보험 적용 범위를 확장, 동일한 진료 피보험자보다 보함에 들지 않은, 전자 의료 기록의 구현은 의료 오류,되는 기업의 재정 부담을 줄이기 위해 건강 보험, 그리고 불법 행위 개혁과 직원을 제공하기 위해 필요합니다. 모든 카드의 속담 집처럼 함께 서 뿌리깊은 상호 의존 있습니다. 주의 묵상하지 않고 건강 보험 개혁을 통해 속행하는 것은 의도하지 않은 잠재적으로 치명적인 결과를 위험 이유 중 하나에 참석하는 것은 그들 모두에 영향을 미칠 것입니다, 어느입니다. 변경 올 필요하지,하지만 우리가 스스로 명확하고 독창적인 문제를 통해 생각과 측정 방식으로 솔루션을 구현하는 시간을 허용하지 않으면, 우리 카드의 집에 불을 가져다보다는 그것을 cementing 위험.
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